Za i protiv epidurala

S druge strane, nije mali broj žena koje epidural i dalje izbegavaju, uglavnom zbog straha od neželjenih posledica, a ima i lekara, koji smatraju da sa ovom anestezijom trudnica nedovoljno sarađuje tokom samog porođaja.

– Epiduralna anestezija je bezopasna i smatram da za njeno izbegavanje nema opravdanja. Na ovaj način drastično se skraćuje vreme porođaja, porodilja uopšte ne oseća, inače, jake bolove, a beba lakše i brže prolazi kroz porođajni kanal. Anestetik koji se daje ubrzava fazu dilatacije, odnosno širenja vaginalnog kanala, pa dobro vođen porođaj može da se završi za nekoliko sati, sa bebom koja nije iscrpljena. Zapravo, porođaj u trajanju od 12 pa i 14 sati, kao što se dešava, u epiduralu ne postoji – kaže anesteziolog dr Miomir Paštar, načelnik Odeljenja za anesteziju i reanimaciju Ginekološko-akušerske klinike “Narodni front”, koji se ovom metodom bavi skoro dve decenije.

* Kako se epiduralna anestezija izvodi?
– Epiduralnom iglom ubacuje se plastični kateter debljine vunice u epiduralni prostor. Epiduralni prostor ide duž kičmenog stuba i apsolutno nema veze sa spinalnim prostorom u kičmi, pa je strah od povrede kičmene moždine neopravdan. Epiduralni kanal u kome su smešteni spinalni nervi za obezboljavanje odvojen je opnom, koja se zove dura. Na putu za epiduralni prostor iglom se prolazi kroz kožu i potkožno tkivo do određenog ligamenta u lumbalnom delu leđa. Taj ligament je poslednja stanica za ulazak kroz duru u epiduralni prostor. Kada se kateter ubaci unutra, igla se vadi, tako da trudnica može potpuno komforno da leži na leđima, a da nema nikakvih poteškoća. Ceo postupak može da se izvede i u sedećem i u ležećem položaju trudnice.

* Kada se epiduralni kateter ubacuje trudnici?
– Kateter može da se postavi čim trudnica dođe u porodilište. Čak i ne mora da ima kontrakcije. Ali za ubrizgavanje anestetika je potrebno da se steknu određeni uslovi. S obzirom na to da epiduralni porođaj zahteva timski rad ginekologa i anesteziologa, ginekolog je taj koji određuje trenutak ubrizgavanja anestetika. Anestetik se daje kada je akušerski nalaz povoljan, odnosno kada su kontrakcije jake i sinhronizovane i javljaju se na svakih tri do pet minuta. Istovremeno mora da postoji i dilatacija, odnosno otvorenost grlića materice dva do tri prsta ili tri do pet santimetara. Ako plodova voda izlazi kontrakcije su često i jače, pa sa davanjem anestetika treba početi što pre.

Za davanje anestetika, kontrakcije bi trebalo da postanu češće

* Kako se davanje anestetika dozira?
– Davanje je individualno i zavisi od praga bola i telesne težine trudnice. U kombinaciji je bupivacain-hlorid (generičko ime) i opijat fentanil. Prva doza je takozvana bolus doza, iznosi 0,3 miligrama i najveća je po kilogramu telesne težine. Sve sledeće doze određuju se shodno učestalosti i jačini kontrakcija. Već posle deset do petnaest minuta od prve doze anestetika, porodilja počinje da se opušta i sve slabije oseća bol. Anestetik deluje do 120 minuta, a onda čim kontrakcije postanu ponovo bolne, njegovo ubrizgavanje se ponavlja. Obezboljavanje nerava se pomoću perfuzione pumpe ponavlja sve dok otvorenost grlića materice ne bude devet, odnosno deset santimetara. Suština je da trudnica ne oseća kontrakcije, ali da je svesna napona i može aktivno da učestvuje u bebinom izlasku iz porođajnog kanala, onako kako joj savetuje ginekolog. I važno je da tokom porođaja dobije još litar do litar i po infuzionog rastvora.

* Koliko je epiduralna anestezija prihvaćena?
– U svetu je ovo rutinska metoda, a tako bi trebalo da bude i kod nas. Postavljanje epiduralnog katetera je bezbolan proces. Ukoliko je anesteziolog stručan, on zna brzo, lako i lepo da kateter plasira u epiduralni prostor za porođaj. Konkretno kod nas na klinici porođaji u epiduralu se rade svih 24 sata, jer imamo dobro obučen tim anesteziologa. Na ovaj način skraćujemo vreme porođaja, a pedijatri bebe ocenjuju najvišim ocenama po kvalitetu.

* Za koje trudnice epiduralna anestezija ipak nije preporučljiva?
– Postoji mali procenat trudnica koje ne mogu da dobiju ovu anesteziju. Epidural se ne ubrizgava ženama koje imaju niske vrednosti trombocita, pa samim tim i problem sa zgrušavanjem krvi. Nekada razlog mogu biti i urođene anomalije, odnosno nedostatak faktora 8, važnog za proces koagulacije. Kontraindikovane su i trudnice koje su alergične na anestetik, odnosno ako su bilo kada imale anafilaktički šok tokom davanja anestetika kod stomatoloških ili hirurških intervencija. Moram da istaknem da je ovo izuzetno retka pojava na osnovu višegodišnjeg iskustva. Povreda ili operacija kičmenog stuba, kao i infekcija gde se postavlja epiduralni kateter takođe predstavlja kontraindikaciju. Iako se tvrdi da nisu indikovane ni trudnice sa niskim pritiskom, želim da istaknem da njima takođe može da se radi epiduralna anestezija, uz davanje odgovarajućeg slanog rastvora. 

Sve više žena u Srbiji se porađa sa epiduralnom anestezijom

* Da li se ova zdravstvena usluga plaća?
– Epiduralna anestezija ne ulazi u osnovni vid zaštite. To je vanstandardna usluga i kao takva se u većini porodilišta plaća. Od trudnica znam da neka porodilišta besplatno izvode epiduralnu anesteziju. Ne mislim da se to zakonom može regulisati ako se ima na umu celokupna ekonomska situacija i stanje u zdravstvu. Ukoliko bi ušla u osnovni vid zaštite, onda bi bila obavezujuća. Osim toga, nije poenta u plaćanju epidurala, već postojanju dovoljno stručnih anesteziologa, koji metodu mogu da izvode na valjan način. Takvih anesteziologa u zemlji nema dovoljno. Zbog toga je klinikama i ostavljeno pravo da naplaćuju ovu vrstu usluga, koja kod nas iznosi 12 hiljada dinara i trudnici se naplaćuje tek pred odlazak kući.

*Koliko su opasne posledice?
Ukočenost, vučenje nogu ili neosetljivost u nogama, neke su od češćih posledica epiduralne anestezije. Stručnjaci ipak objašnjavaju da sve ovo uglavnom nije rezultat loše odrađene anestezije, već da do ukočenosti i loše motorike obično dolazi kod žena koje sa malom karlicom rađaju krupno dete.

– Prilikom prolaska kroz porođajni kanal dolazi do širenja tog dela tela, koji ne može istog trenutka da se vrati u fiziološki položaj, već je potrebno vreme. U tom periodu žena oseća određene tegobe, ali one uopšte nisu vezane za epidural – navodi dr Paštar.

Blage komplikacije, takođe prolaznog karaktera, mogu da se jave smanjenjem aktivnosti mokraćne bešike, zbog čega žena nije u stanju da mokri 24 sata od epiduralne anestezije. To se dešava pod dejstvom anestetika, a problem se rešava punkcijom. U trenutku kada dejstvo anestetika prestane, uspostavlja se i ova fiziološka funkcija.

Problem može da nastane i ukoliko u epiduralnom prostoru postoji suženje ili priraslice. S obzirom na to da je ovo slepa metoda koju anesteziolog izvodi na osnovu stručnosti i osećaja, on za ove, uslovno rečeno anomalije, ne može da zna. Ukoliko se dogodi da se trudnica žali na bol u levoj ili desnoj strani, anesteziologu je jasno šta se dogodilo i to istog trenutka ispravlja.

U izuzetnim situacijama može da se dogodi da se trudnica prilikom ubacivanja katetera trgne, a igla prođe epiduralni prostor i probuši opnu (duru) koja ovaj prazan prostor razdvaja od spinalnog.

– U takvoj situaciji može da dođe do curenja likvora, zbog čega žena oseća takozvane postspinalne glavobolje, ne može da ustane iz kreveta, niti je u stanju da doji dete. Uz analgetike i unos dovoljno tečnosti navedene tegobe prolaze nakon nekoliko dana, koliko je potrebno da otvor napravljen iglom na opni koja razdvaja ova dva kanala zaceli – kaže dr Paštar.