Prevencija velikog kašlja vakcinama – za kontrolu bolesti neophodna je revakcinacija

Veliki kašalj ili pertusis je veoma zarazno akutno oboljenje respiratornog trakta izazvano bakterijom Bordetella pertussis. Od velikog kašlja mogu da obole osobe svih uzrasta, ali je bolest najteža kod male dece, pre svega one do godinu dana starosti, kod koje se pertusis manifestuje napadima nekontrolisanog kašlja sa otežanim disanjem i zacenjivanjem što može da dovede do komplikacija pa čak i smrtnog ishoda. Zbog toga je prevencija ove bolesti naročito kod male dece od velikog značaja, a vakcine protiv velikog kašlja predstavljaju najbolji način da se to postigne.

Postoje dve vrste vakcina protiv pertusisa: celularne ili celoćelijske vakcine (nazivaju se još i korpuskularne) koje sadrže cele inaktivisane (ubijene) ćelije B. pertussis i acelularne ili besćelijske vakcine koje sadrže određene delove ili produkte B. pertussis (tzv. subjedinične vakcine). Obe vrste vakcina su bezbedne i efikasne i u širokoj su upotrebi u svetu. One se daju deci tokom prve godine života kao primarna serija od tri doze, uglavnom u vidu petovalentnih ili šestovalentnih vakcina, (najčešće u drugom, četvrtom i šestom mesecu života) sa revakcinacijom jednom dozom u drugoj godini, obično između 15. i 18. meseca starosti.

Celularne vakcine su prve uvedene u upotrebu još 40-tih i 50-tih godina prošlog veka. Ove vakcine se danas po pravilu daju zajedno sa vakcinama protiv tetanusa i difterije kao kombinovane vakcine (tzv. DTP vakcina, kod nas često nazivana Di-Te-Per vakcinom). One daju  dobar imunski odgovor kod dece, sličan odgovoru na prirodnu infekciju, koji efikasno štiti od razvoja bolesti tokom dužeg vremenskog perioda (procenjuje se da imunitet nakon ovih vakcina traje od 5 do 12 godina). U prilog tome govori i činjenica da je tokom više desetina godina njihove primene u većini zemalja u svetu došlo do drastičnog pada stopa oboljevanja i smrtnosti od pertusisa. Ipak, ove vakcine mogu da izazovu izražene lokalne i sistemske reakcije i to najčešće crvenilo i otok na mestu uboda, ali nekad i produženi neutešni plač deteta i febrilne konvulzije (tzv. dečji fras), a veoma retko i hipotonično-hiporesponsivne epizode praćene prolaznom mlitavošću deteta sa nereagovanjem na nadražaje. Neke od ovih neželjenih pojava su izraženije prilikom ponovljenog davanja vakcina, tako da se celularne vakcine ne daju starijoj deci, adolescentima i odraslima. 
 

Acelularne vakcine protiv pertusisa sadrže različite proteinske antigene koji su izolovani i prečišćeni iz bakterijskih kultura B. pertussis. Ove vakcine se uvek daju kao kombinovane vakcine zajedno sa vakcinama protiv tetanusa i difterije (tzv. DTaP vakcina), a nekada još i sa inaktivisanom vakcinom protiv poliomijelitisa (IPV) i vakcinama protiv Haemophilus influenzae tip B (Hib) i hepatitis B virusa (HBV) u okviru četvoro-, peto- i šestovalentnih vakcina. Acelularne vakcine razvijaju snažan imunski odgovor i produkciju visokoafinitetnih IgG antitela na antigene prisutne u vakcini. One se smatraju veoma efikasnim vakcinama. U odnosu na celularne vakcine, acelularne vakcine su manje reaktivne i izazivaju blage neželjene reakcije, najćešće bol i otok, te se, pored male dece, mogu davati i deci starijoj od sedam godina, adolescentima i odraslim osobama i za te svrhe postoje posebno pripremljene vakcine sa sniženim nivoima antigena B. pertussis (tzv. Tdap vakcine). Što se tiče dužine zaštite koje indukuju acelularne vakcine, procenjuje se da je protektivni imunitet nešto kraći nego kod celularnih vakcina i da u proseku traje oko pet godina (između 4 i 7 godina). Zbog svega navedenog, a naročito zbog manje izraženih neželjenih reakcija koje prate njihovo davanje, većina razvijenih zemalja u svetu, uključujući i skoro sve zemlje Evropske unije, prestale su sa korišćenjem celularnih i uvele acelularne vakcine u svoje programe imunizacije. Od 2015. godine acelularne vakcine su uvedene i u kalendar obavezne imunizacije u Srbiji.

I pored nesumnjivog uspeha imunizacije nakon višedecenijske sveobuhvatne vakcinacije, veliki kašalj je i danas veoma prisutna bolest širom sveta i predstavlja jedan od najčešćih uzročnika smrti dece među bolestima za koje postoje vakcine. Štaviše, u toku poslednjih dvadesetak godina, u mnogim zemljama u svetu je zabeležen porast učestalosti oboljevanja od pertusisa, pri čemu se veliki broj slučajeva ove bolesti dešava kod starije dece i adolescenata. Smatra se da baš oni predstavljaju glavni izvor infekcije za druge osetljive osobe, prevashodno malu decu do 6 meseci starosti kod kojih se javljaju najteži oblici bolesti s obzirom da primarna serija vakcinacije od 3 doze nije još završena. Sličan trend povećanja učestalosti bolesti naročito kod dece školskog uzrasta uočen je i u Srbiji poslednjih godina. Postoje mnogi mogući razlozi za uočeni porast incidencije velikog kašlja u svetu (genetske promene u samom izazivaču, unapređena dijagnostika, bolji nadzor bolesti), ali se smatra da slabljenje imuniteta tokom vremena, naročito nakon davanja vakcina značajno doprinosi tome. I zaista, nedavno je Svetska zdravstvena organizacija sistematski analizirala moguće razloge za porast učestalosti velikog kašlja u 19 zemalja sveta i u pet od njih je taj porast povezan sa opadanjem imuniteta nakon vakcinacije, pri čemu se u četiri od tih pet zemalja koriste acelularne vakcine. 
 

U situaciji kada sve veći broj zemalja prelazi na korišćenje acelularnih vakcina u svojim programima imunizacije, postavlja se pitanje kako obezbediti održavanje protektivnog imuniteta kod većine osoba, a samim tim i kolektivnog imuniteta, što je neophodno za kontrolu velikog kašlja u u populaciji. Jasno je da redovne revakcinacije predstavljaju najbolji način za ostvarenje tog cilja. U tom smislu, ključno je da se pored primarne serije od tri doze acelularne vakcine u prvoj godini života i revakcinacije u drugoj godini uvedu i dodatne doze vakcina (tzv. „booster” doze) pred polazak u školu (u sedmoj godini života) i kod adolescenata krajem osnovne škole. 

U većini razvijenih zemalja koje koriste acelularnu vakcinu, deca se revakcinišu pred polazak u školu obično vakcinom koja se daje i u primarnoj seriji (DTaP vakcinom, često u kombinaciji sa IPV vakcinom), a u mnogim od tih zemalja se daje još jedna „booster” doza adolescentima (njima se obično daje vakcina sa sniženim nivoom antigena, Tdap vakcina). Takve preporuke daju i savetodavna tela za imunizaciju Centara za kontrolu bolesti SAD (CDC – ACIP) i Evropske unije (ECDC). I Svetska zdravstvena organizacija preporučuje revakcinaciju dece predškolskog i školskog uzrasta, u zavisnosti od raspoloživih resursa i epidemiološke situacije u zemlji. U skladu sa tim preporukama, novi Pravilnik o Programu obavezne i preporučene imunizacije stanovništva protiv određenih zaraznih bolesti u Republici Srbiji, koji je stupio na snagu u maju 2020. godine, predviđa za obaveznu aktivnu imunizaciju protiv velikog kašlja da se, pored primarne serije od tri doze petovalentne kombinovane vakcine (DTaP-IPV-Hib) u prvoj godini i revakcinacije u drugoj godini istom vakcinom, sprovodi i druga revakcinacija pred polazak u školu ili tokom prvog razreda osnovne škole korišćenjem četvorovalentne kombinovane vakcine (DTaP-IPV), dok je treća revakcinacija rezervisana za završni razred osnovne škole (14. godina) ili najkasnije do navršene 18. godine života. Dakle, u Srbiji je trenutno revakcinacija predškolaca četvorovalentnom kombinovanom vakcinom (DTaP-IPV) moguća na zahtev roditelja, a po preporuci pedijatra. 

Ovde treba naglasiti da se revakcinacija acelularnom vakcinom preporučuje i deci koja su u primarnoj seriji dobila celularnu vakcinu (kod nas postoji značajan broj takve dece, s obzirom da je acelularna vakcina uvedena kao obavezna tek 2015. godine) i pokazano je da ta deca odlično odgovaraju na davanje „booster” doza acelularne vakcine. Takođe je važno napomenuti da kod svake osobe kod koje je neki termin vakcinacije propušten, u cilju obezbeđenja protektivnog imuniteta treba prvom prilikom nadoknaditi propuštenu dozu (tzv. „catch-upË® imunizacija), pri čemu nije potrebno ponavljati prethodne doze, niti započinjati primarnu seriju od početka, bez obzira na vremenski interval koji je protekao od prethodne vakcine. Prlikom svake revakcinacije poželjno je da se da vakcina istog sastava (od istog proizvođača) koja je korišćena prethodno (u nekim slučajevima prilagođena uzrastu), a ako to nije moguće, onda se daje bilo koja dostupna vakcina. 

Pored imunizacije predškolaca i adolescenata, u svetu postoje i druge dodatne strategije za kontrolu velikog kašlja i mnoge zemlje su uvele neke od njih u svoje programe imunizacije. Te strategije se zasnivaju na imunizaciji posebnih grupa sa ciljem smanjenja učestalosti oboljevanja i smrtnosti kod male dece, i podrazumevaju, između ostalog, davanje jedne doze Tdap vakcine odraslim osobama, zatim vakcinaciju bliskih kontakata dece najmlađeg uzrasta (npr. roditelja i drugih članova porodice) i vakcinaciju zdravstvenih radnika, naročito onih kojih dolaze u kontakt sa malom decom. Ipak, imunizacija trudnica je postupak koji najviše obećava i za koji se smatra da ima najbolju efektivnost u kontroli velikog kašlja. Naime, davanjem jedne doze Tdap vakcine ženama u drugom ili trećem trimestru trudnoće obezbeđuje se indukcija značajnog nivoa zaštitinih IgG antitela i njihov prenos preko posteljice iz krvi majke u krvotok ploda što dovodi do zaštite deteta od pertusisa u prvim mesecima života. To je veoma važno, jer su deca u tom periodu najosetljivija pošto se vakcine protiv pertusisa ne mogu davati u prvih 6 nedelja od rođenja (slab odgovor), pri čemu majčina antitela ne utiču značajnije na imunski odgovor deteta na vakcine koje se daju u okviru primarne serije koja počinje sa navršenih dva meseca života. Pored toga što je bezbedna, imunizacija trudnica je i veoma efikasna, što pokazuje primer Engleske gde je morbiditet i mortalitet od pertusisa kod male dece smanjen za preko 90% već nakon tri godine od početka vakcinacije trudnica. 

U zaključku, i pored široko zastupljene vakcinacije tokom više desetina godina veliki kašalj i dalje predstavlja veliki zdravstveni problem u svetu i poslednjih godina je u mnogim zemljama uočen porast učestalosti ove bolesti što je između ostalog uslovljeno i ograničenom dužinom trajanja imuniteta koje ostavljaju vakcine, naročito acelularne. Stoga je neophodno da sve zemlje, a naročito one koje u svojim programima imunizacije koriste acelularne vakcine (među kojima je i Srbija), uvedu dodatne „booster” doze kod dece predškolskog i školskog uzrasta čime je moguće u značajnoj meri sprečiti pojavu i posledice velikog kašlja kod najosetljivijeg dela populacije, odnosno male dece. Takođe, u cilju sveobuhvatne kontrole nad pertusisom potrebno je u perspektivi razmotriti i mogućnost vakcinisanja trudnica i odraslih osoba.     

Autor: prof. dr Miloš Marković, imunolog

Tekst realizovan u saradnji sa Sanofi Pasteur

MAT-RS-2000177-1.0-08/2020

Reference:

1. Amirthalingam G et al. Sustained Effectiveness of the Maternal Pertussis Immunization Program in England 3 Years Following Introduction. Clin Infect Dis. 2016;63:S236-43.

2. Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In: Vaccines 7th Edition, Elsevier, Editor(s): Stanley A. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. 2018;p.711-61.

3. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Guidance. Scientific panel on childhood immunisation schedule: Diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) vaccination. 2009.

4. Kilgore PE et al. Pertussis: Microbiology, Disease, Treatment, and Prevention. Clin Microbiol Rev. 2016;29:449-86.

5. Liang JL et al. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2018;67:1-44.

6. Martinón-Torres F et al. Controlling pertussis: how can we do it? A focus on immunization. Expert Rev Vaccines. 2018;17:289-97.

7. Petrovic V et al. Pertussis incidence rates in Novi Sad (Serbia) before and during improved surveillance. Srp Arh Celok Lek. 2017;145:165-72.

8. Pravilnik o Programu obavezne i preporučene imunizacije stanovništva protiv određenih zaraznih bolesti („Službeni Glasnik RS” br. 65/2020)

9. Pertussis vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2015;90:433-58.

Foto: Freepik