Kako astmu držati pod kontrolom?

Prof. dr Branislav Nestorović, pulmolog, o razlozima porasta bronhijalne astme kod dece, važnosti rane dijagnostike i mogućnostima lečenja.

Od bronhijalne astme u Srbiji boluje oko osam odsto dece, a broj pacijenata se povećava iz godine u godinu. 

Uprkos velikoj paleti lekova za kontrolisanje astme, i dalje određen broj dece zbog akutnih astmatičnih napada završi na bolničkom lečenju. Samo za prethodnih godinu dana, prema podacima Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut” zbog problema sa astmom u bolnicama u Srbiji je ležalo oko 3.900 pacijenata mlađih od 20 godina. 

Iako se prva linija lekova protiv astme izdaje o trošku Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, zbog nestašica, roditelji su često prinuđeni da kupuju ove lekove, kao i pomoćnu terapiju (antihistaminike na primer). Nedovoljno dobro kontrolisana astma znači veći trošak i za državu, ali i roditelje. 

Za držanje astme pod kontrolom podjednako je važno imati dostupnu kvalitetnu terapiju, reagovati brzo kako bi se suzbili napadi, ali pre svega, otkriti astmu na vreme. Kod nas se bolest dijagnostikuje prekasno, jer je još uvek široko rasprostranjeno verovanje da se astma javlja tek posle treće godine života. Najteži oblici astme počinju upravo u prve tri godine života, kod dece sa visokim alergijskim statusom (alergijski ekcem, roditelji sa astmom ili alergijom) – kaže profesor dr Branimir Nestorović, šef Službe za pulmologiju i alergologiju Univerzitetske dečije bolnice u Tiršovoj. 

U mnogim zemljama postoji stepenast pristup lečenju astme, tj. zna se kojim pacijentima lekove prepisuje koji nivo zdravstvene zaštite. Time se izbegava da pacijenti nepotrebno opterećuju specijaliste, s obzirom na to da skoro 60 odsto dece sa astmom nema potrebu za preventivnom terapijom. Roditelji žele da njihova deca budu kontrolisana u visokospecijalizovanim ustanovama, što nepotrebno opterećuje ove ustanove i povećava troškove lečenja. 

Najefikasniji način kontrole je u tzv. elektronskim kartonima, gde se na jednom mestu drže podaci o pacijentu prepisanim lekovima. Time se kontroliše i kvalitet lečenja, jer ukoliko dete koristi mnogo bronhodilatatora, astma nije dobro kontrolisana. 

– Kod nas je terapija za astmu dece potpuno besplatna i u tom pogledu se nalazimo u svetskom vrhu. Nažalost, povremena nestašica lekova primorava pacijente na kupovinu ovih lekova, a mesečni troškovi dostižu oko 5.000 dinara mesčeno. Takođe, električni inhalatori se ne mogu dobiti na teret Fonda za zdravstveno osiguranje, što je hendikep za decu sa teškim napadima, jer bi adekvatnom ranom primenom lekova izbegli potrebu za odlaskom kod lekara ili lečenjem u bolnici. Dobar električni inhalator košta oko 10.000 dinara, a jeftiniji nemaju dug rok trajanja. 

– Niko sa sigurnošću ne zna odgovor na ovo pitanje. Zna se da je porast astme u dečjem uzrastu posledica povećane učestalosti alergije na različite vrste materija koje se inhaliraju ili unose ishranom, ali to dovodi do novog pitanja – zašto su slučajevi alergija u porastu? Hipoteza koja je najviše obećavala – zapadni način života, danas je dovedena u ozbiljnu sumnju istraživanjima koja pokazuju da je astma u ruralnoj Africi ili Mediteranu učestalija nego u Evropi. Sve je popularnija „higijenska teorija”, koja govori da je sterilan način života (visok stepen higijene, široka primena antibiotika, vakcinacije, mali broj infekcija), uzrok promenjenog načina funkcionisanja imunog sistema i nastanka ne samo alergije, već i autoimunih bolesti. 

– Najčešći okidači napada astme su virusne infekcije gornjih disajnih puteva, potom klimatski faktori (vlaga, magla itd). Skoro 90 odsto svih napada astme nastaje posle infekcije banalnim virusima kijavice. Zanimljivo je da virusi koji izazivaju ozbiljne infekcije donjih disajnih puteva imaju malu ulogu u nastanku astme.Činjenica da napad astme počinje sa kijavicom koristi se u lečenju, jer se insistira da se lekovi za širenje bronhija primene odmah kada počne kijanje i curenje nosa, čime se često ublažava intenzitet opstrukcije ili ona izostaje.Psihički stres je na trećem mestu, a alergeni su relativno redak uzročnik napada (iako su veoma važni u nastanku hroničnog zapaljenja bronhija koje stoji u osnovi astme). 

– Kod dece je „prava” astma (ona koja ne prolazi spontano do puberteta), skoro uvek alergijska. Izuzetak je manja grupa devojčica koje nemaju alergiju, a imaju od početka veoma jake i česte napade. Najvažniji alergeni su oni koji su prisutni čitave godine u okolini deteta (npr. kućna grinja).Rani kontakt sa alergenima u životu ima uticaj na kasnije nastajanje astme. Takozvani astma prediktivni indeksgovori da su najvažniji rizik faktori za astmu postojanje alergijskog ekcema kod deteta i astme roditelja, dok jepozitivan test na alergene od manje važnosti. 

– Primarni ciljevi lečenja astme su da se suzbije hronično zapaljenje bronhija kod dece, da se omogući optimalan razvoj plućnih funkcija, i normalna aktivnost deteta, posebno bavljenje sportom. Današnja terapija astme je izuzetno smanjila broj teških napada astme, a veoma je važno da se pacijentima sa astmom da pisani astma plan, koje lekove primeniti u akutnom napadu. Naime, prva osoba koja primećuje simptome je samo dete i njegovi roditelji, i oni odmah treba da započnu primenu lekova za suzbijanje napada, najbolje preko električnog inhalatora. 

Neželjena dejstva kortikosteroida su ozbiljna (zaostajanje u rastu, oštećenje kostiju…). Međutim, ona su uglavnom vezana za takozvane sistemske steroide (npr. injekcije koje se dobijaju tokom akutnog napada). Inhalirani steroidi, koji se primenjuju već 40 godina, u dozama u kojima se danas koriste u lečenju veoma su bezbedni lekovi. Roditelji koji se plaše kortikosteroida, trebalo bi da znaju da je pet injekcija sistemskih kortikosteroida tokom napada astme (a oni su uglavnom tokom noći, kada je i neželjeno delovanje ovih lekova najveće), ekvivalentno terapiji od šest meseci inhaliranih kortikosteroida. Da bi se minimizovala neželjena dejstva inhaliranih steroida, danas kod pacijenata koji nemaju teške oblike primenjuje se intermitentna terapija tj. ovi se lekovi daju samo kada napad astme počne i to tokom dve, tri nedelje. 

– Najveći broj dece pacijenata, (50 do 60 odsto), ima astmu koja ne zahteva preventivnu terapiju i ima dobru prognozu sa visokom stopom prolaska u pubertetu. Kod onih mališana koji imaju česte i teške opstrukcije, primenjuje se preventivna terapija, po sličnim principima kao kod odraslih, uz izuzetak da se koriste kraće i u nižim dozama. Kod mlađe dece postoji alternativa inhaliranim steroidima, montelukast, koji kod velikog broja male dece sa astmom ima odlične preventivne rezultate. 

– Današnja terapija astme može da veoma dobro drži bolest pod kontrolom. Mali je procenat dece koja ne reaguju na adekvatno određenu i primenjenu terapiju. Ipak, postoje zanimljive alternative, npr. fitoterapija. Redovnom primenom sirupa sa cinkom moguće je povećati razmak između napada i ublažiti kliničku sliku astme. Zna da se crni luk i kopriva deluju dobro na alergijske reakcije. Homeopatija i akupunktura su, takođe, od koristi, iako nema mnogo pacijenata koji mogu da se leče isključivo ovim metodama. Klimatsko lečenje je teško sprovesti, jer je neophodan dug boravak na planini ili moru (najmanje tri nedelje, optimalno je tri meseca). 

Da li kod dece sklone alergijama i dermatitisu može da se uradi nešto kako bi se predupredila pojava astme?
-Danas se zna da alergija nastaje veoma rano, već u toku trudnoće. Zato je veoma važno da majka i pre i tokom trudnoće maksimalno izbegava izlaganje duvanskom dimu, kao i pojedinim jakim alergenima (alergenima kućne prašine, pojedinim namirnicama – kikirikiju, belancetu ili kravljem mleku). Neophodno je uzimanje antioksidanasa u prvom trimestru trudnoće (folna kiselina i cink), a preporučuje da se odmah po rođenju deteta (ako majka ima alergiju ili astmu), započne sa primenom probiotika najmanje šest meseci. Kasnije mere prevencije (produženodojenje, eliminacija pojedinih namirnica ili sređivanje uslova stanovanja), imaju nažalost mali efekat na nastajanje alergije i astme.